河南省人民政府辦公廳

關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系

改革的實施意見

豫政辦〔2021〕34號

各省轄市人民政府、濟源示范區(qū)管委會、各省直管縣(市)人民政府，省人民政府有關(guān)部門：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)精神，維護醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)保治理能力，經(jīng)省政府同意，結(jié)合我省實際，現(xiàn)提出如下實施意見，請認(rèn)真貫徹落實。

一、主要目標(biāo)

到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、智能化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監(jiān)管責(zé)任

(一)加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實加強基層黨組織建設(shè)，壓實基層黨員干部工作責(zé)任。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管防線。(責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局，各市、縣級政府)

(二)強化政府監(jiān)管。發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。建立完善政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保、發(fā)展改革、公安、民政、司法、財政等部門為成員的醫(yī)保基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)重大行動、重大案件查處等工作。強化醫(yī)保部門監(jiān)管主體責(zé)任，落實其他部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。(責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、公安廳、民政廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、醫(yī)保局、鄉(xiāng)村振興局、大數(shù)據(jù)局、藥監(jiān)局、稅務(wù)局，各市、縣級政府)

(三)推進行業(yè)自律和醫(yī)藥機構(gòu)自我管理。支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)行為及管理服務(wù)、行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)依法、合理使用醫(yī)保基金。壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)和從業(yè)人員自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、價格、財務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。(責(zé)任單位：省民政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局)

三、推進制度體系改革

(一)健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，制定隨機抽查事項清單、工作規(guī)則，建立完善檢查對象和執(zhí)法檢查人員名錄庫，依法運用隨機抽查結(jié)果。完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。全面落實行政執(zhí)法責(zé)任制，推行服務(wù)型行政執(zhí)法，規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。(責(zé)任單位：省財政廳、醫(yī)保局)

(二)完善智能監(jiān)控制度。高起點推進醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實政務(wù)信息共享要求，依托省數(shù)據(jù)共享交換平臺，加強部門間信息交換共享，確保信息互聯(lián)互通。建立統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強化事前、事中監(jiān)管，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)管。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。(責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、財政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、大數(shù)據(jù)局、稅務(wù)局、公共資源交易中心)

(三)完善舉報獎勵制度。醫(yī)保和財政部門要嚴(yán)格落實并不斷完善舉報獎勵制度，及時兌現(xiàn)獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強舉報人隱私保護。(責(zé)任單位：省財政廳、醫(yī)保局)

(四)建立信用管理制度。定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全信息報告制度，定期向醫(yī)保部門報告藥品、醫(yī)用耗材進銷存、醫(yī)療服務(wù)項目開展情況及財務(wù)信息等，并對其真實性和完整性負(fù)責(zé)。推進醫(yī)保信用體系建設(shè)，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核，將信用評價、績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。建立醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。(責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局)

(五)健全綜合監(jiān)管制度。完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機制，推行網(wǎng)格化管理，推進信息共享和互聯(lián)互通。依托省數(shù)據(jù)共享交換平臺，對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴(yán)從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)研究制定基金監(jiān)管相關(guān)政策并組織實施，對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督管理，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)把醫(yī)保信用體系納入全省信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，協(xié)助推動實施醫(yī)保信用聯(lián)合獎懲工作機制。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪活動，對移送的涉嫌欺詐騙保犯罪案件線索開展偵查。財政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保基金實行收支兩條線管理的情況進行監(jiān)督檢查，足額安排財政補助資金以及舉報獎勵資金。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，對醫(yī)療機構(gòu)的違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。審計部門負(fù)責(zé)對各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行醫(yī)保政策情況及醫(yī)保基金收支情況進行審計監(jiān)督，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥監(jiān)部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。民政、司法、人力資源社會保障、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、稅務(wù)和銀保監(jiān)等部門負(fù)責(zé)加強與醫(yī)保部門信息對接，及時提供相關(guān)數(shù)據(jù)，強化信息共享。其他部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。(責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、公安廳、民政廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局、鄉(xiāng)村振興局、藥監(jiān)局、大數(shù)據(jù)局、稅務(wù)局、河南銀保監(jiān)局，各市、縣級政府)

(六)完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府監(jiān)管、社會和輿論監(jiān)督良性互動。逐步建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期向社會公開醫(yī)保基金的收入、支出、結(jié)余等情況;定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。建立社會監(jiān)督員制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式和門戶網(wǎng)站、微信公眾號等載體，真實、公正宣傳報道打擊欺詐騙保成果及典型案件。(責(zé)任單位：省委宣傳部、省衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局)

四、完善保障措施

(一)強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法，加快制定我省醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)配套規(guī)定。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，強化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，實行動態(tài)管理，完善退出機制。健全醫(yī)保監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運用。(責(zé)任單位：省司法廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局)

(二)強化醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力保障。完善醫(yī)保基金監(jiān)管機制，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強工作銜接。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，強化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機制，定期對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進行評估，健全責(zé)任體系，嚴(yán)格責(zé)任制度，加強考核問責(zé)，筑牢內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。(責(zé)任單位：省委編辦、省財政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局)

(三)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲欺詐騙保行為。嚴(yán)格落實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，準(zhǔn)確定性欺詐騙保行為，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)保部門依法依規(guī)加大行政處罰力度;對欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰;經(jīng)醫(yī)保等相關(guān)部門查實，將欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的單位和個人依法納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。(責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、公安廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局，各市、縣級政府)

(四)統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強醫(yī)保基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，全面實施預(yù)算績效管理，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。嚴(yán)格落實國家醫(yī)保待遇清單制度，深化醫(yī)保支付方式改革，落實醫(yī)共體總額預(yù)算管理，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，支持引導(dǎo)分級診療，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、結(jié)算管理，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的激勵約束作用。強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。(責(zé)任單位：省財政廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局，各市、縣級政府)

(五)協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購政策，加強集中帶量采購中選藥品、醫(yī)用耗材和國家醫(yī)保談判藥品采購使用的監(jiān)管，完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價格聯(lián)動機制。實施差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報銷比例政策,適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例，發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”作用，引導(dǎo)參保人員充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在基層首診、向基層轉(zhuǎn)診。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高治理。(責(zé)任單位：省財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局)

五、工作要求

(一)強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要充分認(rèn)識推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、積極推進。醫(yī)保部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、藥監(jiān)、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進改革。要加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

(二)健全工作機制。建立基金監(jiān)管激勵問責(zé)機制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。要強化協(xié)同配合和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，形成監(jiān)管合力。切實落實監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。

(三)加強宣傳引導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要采取多種形式大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，動員社會各界共同推進監(jiān)管制度體系改革。要加強輿論引導(dǎo)，凝聚社會共識，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。

河南省人民政府辦公廳

2021年7月17日

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度

責(zé)任編輯：Rex_02